Kościerzyna, dnia..............................

WNIOSKODAWCA
……………………………………….

……………………………………….
	
……………………………………….

Tel. ………………………………….

e-mail:……………………………….

	INWESTOR
……………………………………….

……………………………………….
	
……………………………………….

Tel. ………………………………….

e-mail:……………………………….

Starostwo Powiatowe w Kościerzynie
Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami

WNIOSEK O SKOORDYNOWANIE USYTUOWANIA PROJEKTOWANYCH SIECI UZBROJENIA TERENU

Proszę o  skoordynowanie usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

                                                                                 PODPIS  WNIOSKODAWCY:

Dane płatnika:

Imię i nazwisko/Firma ……….........................................................................................
Adres: ............................................................................................................................
tel....................................................................................................................................
e-mail:…………………………………………………………………………………………..
NIP..................................................................................................................................

                                                                                                          

Załączniki:
-  3 egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu,
-  decyzja o warunkach zabudowy lub zamiennie: decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego albo wypis z miejscowego planu zagospodarowania w przypadku, kiedy jest to wymagane przepisami budowlanymi,
-  warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu oraz uzgodnienie branżowe uzyskane od jednostek  zarządzających tymi sieciami,
- plik DXF na nośniku elektronicznym w układzie 2000 (sama sieć projektowana)
- oryginał mapy do celów projektowych (do wglądu)